KOL אתר המומחים של ישראל | תשובה על כל שאלה |

דר' מני אלקלעי MD (יילוד וגינקולוגיה)

המומחה: דר' מני אלקלעי MD

תחום התמחות ראשי: יילוד וגינקולוגיה
ניסיון ותחומי עניין: אורוגינקולוגיה, יילוד וגינקולוגיה
כתובת: רחוב יגאל ידין 41 מודיעין
טלפון: 057.8411259

דוא"ל: .

נייד: 052.6666431

מאמר - דליפת שתן - חלק א'

מאמר - דליפת שתן - חלק ב'

מאמר - צניחת אברי האגן

צור קשר

קורות חיים

עיסוקים נוכחיים

רופא בכיר באגף נשים ויולדות במרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
מנהל שרות האורוגינקולוגיה באגף נשים ויולדות, תל השומר
מנתח בבתי החולים אסותא והרצליה מדיקל סנטר

לימודים והתמחויות

בוגר ביה"ס לרפואה של הטכניון, חיפה
סיים התמחות ברפואת נשים ומיילדות במחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי ע"ש שיבא
השתלמות במשך שנה באורוגינקולוגיה בלונדון - אצל פרופ' Stanton
השתלמות במשך שנתיים בכירורגיה אגנית מתקדמת ולפרוסקופיה, במרכז הרפואי Baylor - יוסטון, טקסס.
שירת בצה"ל במסגרת העתודה האקדמית והשתחרר בדרגת סא"ל - כראש ענף רפואת אב"כ
פרסם עבודות מחקר והופיע בכנסים בינלאומיים רבים, ואף זכה בשני פרסים של שתי אגודות מקצועיות אמריקאיות העוסקות בתחום זה – האגודה של ה – Society of Gynecologic Surgeons והאגודה של ה – American Association of Gynecological Laparoscopy

אודות ומידע כללי

אתר KOL מהווה מרכז ידע בקשת רחבה של נושאים ותחומי עיניין. KOL הוא אתר המומחים הוותיק והמוביל בישראל. מטרת אתר זה (מיני סייט), של ד"ר אלקלעי, לספק מידע בנושא האורוגינקולוגיה, שיקום רצפת האגן, ואמצעי הטיפול השונים. במסגרת אתר זה ניתן לקבל מידע על הבעיות השונות של רצפת האגן, מגוון טיפולים שיקומיים, תרופתיים וכירורגים, ועדכון לגבי אמצעי טיפול חדשניים בתחום זה. אורוגינקולוגיה הוא התחום ברפואת נשים העוסק בבעיות של רצפת האגן הכוללות דליפת שתן לא רצונית, דחיפות ותכיפות במתן שתן, צניחת רחם, צניחת שלפוחית שתן, צניחת קירות הנרתיק, והפרעות נוספות במערכת השתן התחתונה. באתר זה ניתן לקבל הסברים מפורטים על ההפרעות השונות ועל הניתוחים. כמו כן ניתן לשלוח שאלות בנושא. אתר זה אינו מהווה תחליף לייעוץ מקצועי באמצעות ביקור אצל רופא מומחה, ואין להשתמש במידע המופיע באתר זה לצורך המלצות טיפוליות.

נסיון ותחומי עיסוק

רופא בכיר באגף נשים ויולדות במרכז הרפואי ע"ש שיבא, תל השומר
מנהל שרות האורוגינקולוגיה באגף נשים ויולדות, תל השומר
מנתח בבתי החולים אסותא והרצליה מדיקל סנטר
בוגר ביה"ס לרפואה של הטכניון, חיפה
סיים התמחות ברפואת נשים ומיילדות במחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי ע"ש שיבא
השתלמות במשך שנה באורוגינקולוגיה בלונדון - אצל פרופ' Stanton
השתלמות במשך שנתיים בכירורגיה אגנית מתקדמת ולפרוסקופיה, במרכז הרפואי Baylor - יוסטון, טקסס
שירת בצה"ל במסגרת העתודה האקדמית והשתחרר בדרגת סא"ל - כראש ענף רפואת אב"כ
פרסם עבודות מחקר והופיע בכנסים בינלאומיים רבים, ואף זכה בשני פרסים של שתי אגודות מקצועיות אמריקאיות העוסקות בתחום זה – האגודה של ה – Society of Gynecologic Surgeons והאגודה של ה – American Association of Gynecological Laparoscopy

לימודים והשתלמויות

בוגר ביה"ס לרפואה של הטכניון, חיפה
סיים התמחות ברפואת נשים ומיילדות במחלקת נשים ויולדות במרכז הרפואי ע"ש שיבא
השתלמות במשך שנה באורוגינקולוגיה בלונדון - אצל פרופ' Stanton
השתלמות במשך שנתיים בכירורגיה אגנית מתקדמת ולפרוסקופיה, במרכז הרפואי Baylor - יוסטון, טקסס
שירת בצה"ל במסגרת העתודה האקדמית והשתחרר בדרגת סא"ל - כראש ענף רפואת אב"כ
פרסם עבודות מחקר והופיע בכנסים בינלאומיים רבים, ואף זכה בשני פרסים של שתי אגודות מקצועיות אמריקאיות העוסקות בתחום זה – האגודה של ה – Society of Gynecologic Surgeons והאגודה של ה – American Association of Gynecological Laparoscopy

מרפאות וקופות חולים

ד"ר אלקלעי מקבל מטופלות בשתי מרפאות, האחת בתל אביב, והשנייה במודיעין

המרפאה בתל אביב

רחוב בזל 46, תל אביב

במרפאה זו היעוץ פרטי. לקביעת תורים 052.6666431

המרפאה במודיעין

בינייני דמרי, רח' יגאל ידין 41, מודיעין

מרפאה זו עבור מבוטחות קופת חולים מאוחדת

ליעוץ פרטי - קביעת תורים במוקד זימון תורים 057.8411259 או במרפאה 08.9751879

ימים ושעות קבלה

ד"ר אלקלעי מקבל מטופלות בשתי מרפאות, האחת בתל אביב, והשנייה במודיעין

המרפאה בתל אביב

רחוב בזל 46, תל אביב

במרפאה זו היעוץ פרטי. לקביעת תורים 052.6666431

המרפאה במודיעין

בינייני דמרי, רח' יגאל ידין 41, מודיעין

מרפאה זו עבור מבוטחות קופת חולים מאוחדת

ליעוץ פרטי - קביעת תורים במוקד זימון תורים 057.8411259 או במרפאה 08.9751879

מאמר - רצפת האגן

מידע כללי ומושגי יסוד - רצפת האגן

רצפת האגן מוגדרת כאזור הנמוך ביותר של האגן, ומורכבת מעצמות האגן, שרירים ורקמת חיבור. רצפת האגן אינה מהווה יחידה אנטומית נפרדת, אך מהווה יחידה תפקודית. רצפת האגן בנשים שונה מזו של גברים במבנה הגרמי, ובעובדה שדרך רצפת האגן של האישה קיימים שלושה פתחים (בגברים קיימים רק שניים) - הנרתיק, השופכה (צינור השתן המנקז את השלפוחית) ופי הטבעת. השרירים המשורטטים של רצפת האגן מתפקדים כיחידה תפקודית אחת ומהווים חלק חשוב בתפקוד הסוגרים של השופכה, הרקטום, וכולם מעוצבבים במערכת עצבית דומה. הקרבה האנטומית והתפקודית מסבירה מדוע בעיות שליטה בסוגרים וצניחת אברי האגן כה שכיחות באותה החולה. כך נראית רצפת האגן במבט תחתי:

תמונה 1

השרירים המרכיבים את רצפת האגן הם שרירי הערסל (Levator Ani) בחלק המרכזי , ובחלק הצידי – שרירי ה – Obturator . את החלק האחורי של רצפת האגן מרכיבים שרירי ה – Coccygeus וה – Pyriformis . מבנה שרירי זה נראה בתמונה הבאה:

תמונה 2

אברי הבטן התחתונים ואברי האגן נשענים על רצפת האגן, וזו מהווה להם תמיכה אנטומית. בתמונה הבאה נראים היחסים בין קירות הנרתיק, אזור פי הטבעת והשופכה המנקזת את שלפוחית השתן. היחסים בתמונה הם במצב אנטומי תקין, ללא פגיעה ברצפת האגן.

תמונה 3

מאמר - דליפת שתן - חלק א'

דליפת שתן לא רצונית

דליפת שתן היא פליטת שתן באופן לא רצוני, ויכולה להיות ממספר סוגים:

דליפת שתן במאמץ
דליפת שתן מדחיפות
דליפת שתן מעורבת
דליפת שתן ממילוי יתר
דליפת שתן קבועה

דליפת שתן במאמץ

Stress Urinary Incontinenc – דליפת שתן המתרחשת תוך הפעלת לחץ תוך בטני, במצבים כמו: שיעול, עיטוש, צחוק, הרמת משא וכו'. דליפת שתן במאמץ שכיחה בנשים בהריון ולאחר הלידה, וכן מופיעה בשכיחות גבוהה בנשים בנות 40 ומעלה , ללא קשר ללידה. דליפת השתן במאמץ בהריון ולאחר הלידה היא בד"כ הפיכה. כ – 40-50% מהנשים בהריון מדווחות על דליפת שתן במאמץ בדרגות חומרה שונות ורק 5-10% ממשיכות להתלונן לאחר הלידה. במידה ודליפת השתן מתמידה לאחר הלידה - מומלץ לפנות להערכה וטיפול רפואי. גם ספורטאיות מדווחת על דליפת שתן במאמץ, בעיקר אלו הקופצות קפיצות גבוהות או מרימות משקלות.

תמונה 4

ברור דליפת שתן במאמץ הטיפול בדליפת שתן במאמץ מותאם ע"פ חומרת הבעיה ורצונה של האשה לבחירת טיפול המתאים לאורח חייה. על מנת לאמוד את חומרתה של דליפת השתן משתמשים בשאלונים מיוחדים המעריכים את מידת הבעיה, וכן את השפעתה על איכות חיי הנבדקת. לצורך הערכה מדוייקת של בעיות השליטה בשתן נעשית הבדיקה האורודינמית.

הערכה אורודינמית - בדיקה זו חשובה לאבחון מצבי דליפת שתן שונים, דרגת חומרתם, וכן יכולת הכווץ של שריר השלפוחית (דטרוזור) לייצר השתנה יעילה. בנוסף נבדק גם באופן עקיף העצבוב של השלפוחית. הבדיקה נעשית כאשר החולה ערנית ואינה כרוכה בכאב, וחייבת להתבצע כאשר אין זיהום בשתן. לבדיקה האורודינמית מספר שלבים – בשלב הראשון נמדדת זרימת השתן ללא כל צורך בצינטור (ללא קטטרים). בשלב השני מכניסים קטטרים עדינים לשלפוחית ולנרתיק (או הרקטום) באופן סטרילי וממלאים את השלפוחית. תוך כדי הבדיקה נשאלת הנבדקת על תחושותיה (תחושה ראשונית להשתנה, תחושה חזקה להשתין וכו'). במהלך המילוי נמדדים הלחצים בשלפוחית והלחץ התוך ביטני. ממלאים את השלפוחית באמצעות משאבה מדויקת, ונרשמת פעילות השלפוחית ותגובות הנבדקת. המילוי הוא איטי כך שניתן לבדוק בצורה מדויקת את תגובת השלפוחית בנפחים שונים. תוך כדי הבדיקה מבקשים מהנבדקת לבצע שיעולים ולהעלות לחץ תוך בטני, כדי לזהות דליפת שתן במאמץ. לעיתים קיימת דליפת שתן תוך התכווצות שריר השלפוחית המלווה בתחושת דחיפות. דליפה זו קרויה דליפת שתן מדחיפות. לאחר מילוי מכסימלי של השלפוחית עוברים לשלב השלישי של הבדיקה, בו מבקשים מהנבדקת לרוקן את השלפוחית עם הקטטרים, ונרשמים לחצים וקצב זרימת ההשתנה. שלב ההשתנה חשוב ביותר ללימוד האינטגרציה של פעילות שריר השלפוחית ומערכת העצבים על מנת להתרוקן באופן יעיל.

תמונה 5

הטיפולים לדליפת שתן במאמץ

1. פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן כוללת לימוד והפעלה רצונית וחיזוק של שרירי רצפת האגן בנוסף להפעלה של שרירים נוספים המקלים על פעולת שרירי רצפת האגן. הפיזיותרפיה נעשית באופן פרטני או קבוצתי ולעיתים נעזרים גם במכשור ביופידבק או גירוי חשמלי לשרירי רצפת האגן.

הביופידבק היא שיטה העושה שימוש בתופעות פיזיולוגיות לצורך השגת מטרות הטיפול. במהלך הטיפול מפתחים מיומנויות של שליטה עצמית רצונית על תגובות בלתירצוניות ובלתי רצויות. בשיטת הביופידבק לטיפול בשרירי רצפת האגן מלמדים את המטופלת לבצע כווץ יעיל של השרירים באמצעות אלקטרודה חשמלית המודדת את הפעילות החשמלית של השרירים. שיטות הפיזיותרפיה יעילות בשיפור או ריפוי המצב ב – 30-50% מהמקרים ויש צורך להתמיד בהפעלת שרירים נכונה לאורך החיים ע"מ לשמר את התוצאות.

2. תרופות התרופה היחידה שפותחה לדליפת שתן במאמץ היא ה – Yantreve. תרופה זו משווקת בארץ החל מ 2006 והיא שייכת למשפחת SNRI . התרופה פועלת ע"י חסימת הקולטנים שאחראים לשאיבה חזרה של Norepinephrine ו – Serotonine מהמרווח הסינפטי. באמצעות חסימה זו עולה ריכוזם של הנוירוטרנסמיטרים הנ"ל, ויכולת הכווץ של השריר המשורטט (הרצוני) של השופכה משתפרת. לתרופה קיימות תכונות של תרופה נוגדת דכאון, ויעילותה בטיפול בדליפת שתן במאמץ היא בהפחתה של 50-60% מארועי דליפת השתן. תופעות הלוואי העיקרית היא בחילה, והשפעתה ניכרת תוך זמן קצר, כשבוע ימים.

3. הזרקות חומרים לשופכה (Bulking Agents) – טיפולים אלו נעשים באלחוש מקומי בלבד, ומתבססים על הזרקה של חומרים סביב השופכה, בעיקר באזור הקרוב לצוואר השלפוחית. ההזרקה גורמת להיצרות זמנית של השופכה ועלייה בתנגודת של השופכה. בצורה זו מושג שיפור או ריפוי בדליפת שתן במאמץ. לאורך השנים השתמשו בחומרים שונים להזרקה כמו – שומן שהופק מהחולה, Teflon וקולגן. מרבית החומרים שהשתמשו בהם להזרקה גרמו להשפעה מוגבלת שנמשכה שנה – שנתיים. לאחרונה פותחו חומרים שאינם נספגים במהירות מהשופכה, והשפעתם נמשכת מספר שנים. בין החומרים הנ"ל יש לציין את ה – Zuidex , הנמצא בשימוש בארץ, ומתבסס על חומצה היאלורונית. הפרוצדורה לא מחייבת אשפוז, והחומר מוזרק לשופכה לאחר אלחוש מקומי בג'ל לידוקאין, ואין צורך בהרדמה כללית או אזורית. כ - 70% מהנשים דווחו על ריפוי או שיפור במצבן. במצבים בהם ההזרקה לא הצליחה, ניתן לבצע ניתוח ללא קושי. בגלריית הסרטים ניתן להסתכל בסרטון על אופן ההזרקה. הדגמה של חומר המוזרק סביב השופכה:

תמונה 6

4. ניתוחי "מתלה" זעיר פולשניים - זוהי קבוצת ניתוחים זעיר פולשניים שהוחל בשימוש בהם ב – 1996, בהם מושתלת רצועה מתחת לשופכה. הרצועה משמשת כמתלה ומונעת את דליפת השתן בעליית לחץ תוך בטני.

TVT - הניתוח הראשון מסוג זה היה ה – TVT - Tension free Vaginal Tape, שבמהלכו מושתלת רצועה של חומר בלתי נספג (פרולן) מתחת לשופכה. ההשתלה נעשית דרך הנרתיק, וקצות הרצועה מועברים לשיפולי הבטן. הניתוח נעשה באמצעות מחטים ארוכות, כך שהחתך בנרתיק הוא מינימלי (כ – 2 ס"מ) ואין כלל תפרים הנראים לעין. הפתחים בשיפולי הבטן נסגרים בדבק או תפרים עדינים. כיוון שהניתוח נעשה דרך חתכים מאד קטנים, הניתוח יכול להתבצע גם בהרדמה מקומית, או הרדמה אזורית. ניתוח זה הביא למהפכה בתחום זה, כיוון שהושגו תוצאות ארוכות טווח מצוינות, הזהות לניתוחי בטן לתיקון דליפת שתן במאמץ, עם תחלואה מינימלית. תוצאות הריפוי הן בטווח של 85-90%. בתמונה לפניכם מופיע איור של מיקום סרט ה – TVT לאחר הכנסתו.

תמונה 7

TOT - בתחילת שנות ה- 2000 הוצע שיפור נוסף לניתוח ה – TVT , כאשר הפעם מועברות מחטי הסרט דרך ניקבת הדוקרן (Obturator membrane) ולא דרך שיפולי הבטן. המיקום האנטומי של החדרת המחטים הוא בצידי הנרתיק , כך שאין כלל חתכים בבבטן. השינוי בשיטה זו גרם להפחתה בסיבוכים של חדירה לשלפוחית עם המחטים, עם סיכויי הצלחה זהים ל – TVT. שיטה זו קרוייה TOT (Trans Obturator Tape). חברות שונות פתחו סרטים ומחטים שונות לביצוע ניתוחי TOT , כאשר הבולטות שבהן הן: TOT של חב' Porges , TVT-O של חב' J & J , Monarch של חב' AMS , Anterior IVS של חב' Tyco ועוד. בתמונה המצ"ב מודגמת המחט ואזור החדירה בשיטת TOT.

תמונה 8

Burch, MMK5. ניתוחים רטרופוביים - ניתוחים המחייבים חתך בשיפולי הבטן וגישה לשלפוחית והשופכה מהבטן. בניתוח מושמים תפרים באזור צואר השלפוחית ומקבעים אותם לרקמת החיבור (פריאוסט) העוטפת את עצמות האגן. בד"כ משתמשים בתפרים שאינם נספגים, כך שתוצאות הניתוח הן ארוכות טווח (מספר רב של שנים), ועומדות על 85-90% לטווח ארוך. בשל הצורך בפתיחת בטן – התחלואה מניתוחים אלו גבוהה יותר, וכן משך ההתאוששות ארוך בהשוואה לניתוחי המתלה הזעיר פולשניים. בגלל הפופולריות הרבה לה זכו ניתוחים אלו בקרב גינקולוגים ואורולוגים במהלך שנים רבות - קיים מידע רפואי רב על ניתוחים אלו, כולל תוצאותיהם וסיבוכיהם. ניתוחים אלו עדיין מצויים בשימוש, בעיקר במקרים בהם קיימת סיבה לפתיחת בטן (כגון: כריתת רחם, כריתת גידול וכו').

ניתוחים אלו גם מתבצעים בלפרוסקופיה , אך מחייבים מיומנות טכנית גבוהה בתפירה לפרוסקופית.. בצילום לפניכם – ניתוח Burch לפרוסקופי לאחר השמת התפרים.

תרשים של ניתוח BURCH

תמונה 9

6. ניתוחי מתלה – קרויים גם Pubo - vaginal sling . ניתוחים הנעשים ע"י השתלת רקמה טבעית של החולה מתחת לשופכה , וקיבועלקיר הבטן התחתונה. הרקמה הטבעית נלקחת מדופן הבטן (Rectus fascia sling) או מהירך (Fascia lata sling) . בניתוח מסוג זה נעשית פתיחת בטן בחתך נמוך, וכן חתך הנרתיק באזור צוואר השלפוחית. ניתוח זה נחשב לאחד הניתוחים הקלאסיים והמוצלחים לתיקון דליפת שתן במאמץ, אך בשל מורכבותו הוא שמור למקרים קשים של דליפת שתן במאמץ, או במקרים בם היה כשלון של ניתוחי המתלה הזעיר פולשניים.

מאמר - דליפת שתן - חלק ב'

דליפת שתן לא רצונית

דליפת שתן היא פליטת שתן באופן לא רצוני, ויכולה להיות ממספר סוגים:

דליפת שתן במאמץ
דליפת שתן מדחיפות
דליפת שתן מעורבת
דליפת שתן ממילוי יתר
דליפת שתן קבועה

דליפת שתן מדחיפות

Urge Incontinence – דליפת שתן המתרחשת תוך דחף חזק להשתין. הגורמים לדחף להשתין שונים, והמצב המדגים דליפת שתן מדחיפות היא תחושת הלחץ להשתין כאשר מכניסים מפתח לפתח הדלת, ודליפת שתן מתרחשת לפני ההגעה לשירותים. גורמים נוספים המגבירים את תופעת דליפת השתן מדחיפות היא מגע עם מים זורמים כדוגמת שטיפת כלים, צחצוח שיניים או כניסה למקלחת. בד"כ מצב זה מלווה בדחיפות ותכיפות במתן שתן, וכן בהשתנה לילית תכופה (נוקטוריה). סוג זה של דליפת שתן שכיח יותר בנשים לאחר גיל המעבר, אך יכול להופיע גם בנשים צעירות. שכיחות דליפת שתן מדחיפות היא כ – 50% ממקרי דליפת השתן הלא רצונית, והשכיחות היחסית עולה עם הגיל. סוג זה של דליפת שתן מאד מתסכל וגורם לשינוי משמעותי באיכות החיים. נשים הסובלת מדליפת שתן מדחיפות תלויות באופן נואש במיקום שירותים, ובמקרים רבים יתכננו את היציאה מביתם ע"פ מיקום שירותים. במהלך הברור של דליפת שתן מדחיפות יש לשלול זיהומים חוזרים במערכת השתן, אבנים, בעיה נוירולוגית שמקורה בעמוד השדרה או גידול בשלפוחית. מרבית המקרים נגרמים מסיבה לא ידועה (אידיאופטית).

תמונה 10

הטיפולים בדליפת שתן מדחיפות

הטיפול בדליפת שתן מדחיפות מותאם ע"פ חומרת הבעיה ורצונה של האשה לבחירת טיפול המתאים לאורח חייה.

הטיפולים כוללים בעיקר טיפולים תרופתיים ולעיתים ניתן לשלב גם שיטות לשיקום וחיזוק שרירי רצפת האגן (פיזיותרפיה לשרירי רצפת האגן, שיטת פאולה וכו'), ניתוחים אינם רלבנטיים בסוג זה של דליפת שתן.

הטיפול התרופתי מבוסס על תרופות הגורמות להרפיית השריר של שלפוחית השתן, בעיקר באמצעות חסימת הרצפטורים המוסקריניים, ובכך מעלים את נפח השלפוחית לפני תחושת הדחיפות להשתין. תרופות אלו כוללות את הנוביטרופן, דטרוזיטול, פרימוניל וכו'.

נוביטרופן (Novitropan) היא התרופה האנטי - כולינרגית הותיקה ביותר בתחום זה וניתנת במינון 5 מ"ג X2 – X3 ליום. החומר הפעיל בתרופה זו קרוי Oxybutinine בשל ריבוי תופעות הלוואי מתרופה זו, מספר לא מבוטל חולים מפסיק הטיפול על דעת עצמו. תופעות הלוואי השכיחות הן יובש בפה, עצירות ולעיתים טשטוש.

דטרוזיטול (Detrusitol) שייכת לדור חדש של תרופות, עם מיעוט תופעות לוואי ויעילות גבוהה בפעילותה על השלפוחית. הדטרוזיטול ניתן במינון של 2 או 4 מ"ג פעם ביום, כיוון שמתבסס על טכנולוגיה של שחרור מושהה. תופעות הלוואי האפשריות הן : יובש בפה, עצירות וכו', אך שכיחות תופעות אלו נמוך בצורה משמעותית בהשוואה לנוביטרופן.

לירינל (Lyrinel) היא תרופה המתבססת על שיחרור מושהה של נוביטרופן (Oxybutynine) וניתנות במתן פומי. השחרור המושהה מפחית בצורה ניכרת את תופעות הלוואי של התרופה, ובכך מושגת הענות גבוהה יותר ללקיחת התרופות. הלירינל משווקת במינון של 5 או 10 מ"ג.

ספסמקס (Spasmex) היא תרופה הפועלת ע"י חסימת קולטנים לאצטיל כולין (קולטנים מוסקריניים) .

תמונה 11

בנשים לאחר גיל המעבר מומלץ גם להוסיף קרם אסטרוגני מקומי לנרתיק. במידה ואין תגובה לטיפול תרופתי מומלץ לבצע המשך בירור הכולל בדיקה אורודינמית של מערכת השתן התחתונה, ציסטוסקופיה והערכת אולטרא סאונד של דרכי השתן והכליות.

לאחרונה דווח על הצלחות ראשוניות של טיפולים נוספים המיועדים רק למקרים קיצוניים שאינם מגיבים לטיפול תרופתי. טיפולים אלו כוללים גירוי חשמלי של שורשי העצב בעמוד השדרה (Sacral Neuromodulation) והזרקות מקומיות של רעלן הבוטולינום (Botox) לשלפוחית. כאמור שיטות אלו פולשניות יותר מטיפולים תרופתיים, הן חדשניות, ותוצאות ארוכות הטווח שלהן עדיין לא ברורות.

דליפת שתן מעורבת

- Mixed Incontinence דליפת שתן המערבת שני מרכיבים של דליפת שתן – דליפת שתן במאמץ ודליפת שתן מדחיפות (ראה פרוט כנ"ל). בד"כ מקובל במקרים אלו להתחיל בטיפול תרופתי במרכיב של דליפת השתן מדחיפות, ורק אם אין שיפור קליני, מוצעות אופציות טיפול בדליפת השתן במאמץ, הכוללות גם אופציות כירורגיות.

דליפת שתן ממילוי יתר

- Overflow incontinence דליפת שתן המתרחשת במילוי עודף של שלפוחית השתן. מצבים אלו קורים בבעיות עצבוב של שלפוחית השתן (כגון: לאחר פגיעות עמוד שדרה) או במצבים חסימתיים של השלפוחית, בהם השלפוחית לא מתרוקנת (כגון: צניחה של אברי האגן או לאחר ניתוח באגן). מצב זה יכול להתרחש גם לאחר לידה, כאשר ישנה פגיעה עצבית חולפת לשרירי האגן כתוצאה מאילחוש אפידורלי. דליפה השתן ממילוי יתר מתרחשת ללא התראה, ובד"כ הנשים לא יחושו ששלפוחית השתן מלאה ולא מתרוקנת.

טיפולים בדליפת שתן ממילוי יתר

הטיפולים כוללים ניקוז השלפוחית באמצעות קטטר זמני או קבוע. יש לאבחן את הסיבה לחוסר ההתרוקנות ולטפל בסיבה. במקרים של הפרעות בהשתנה לאחר לידה – יש לדאוג לניקוז השלפוחית למספר ימים, ואז לבצע ניסיון השתנה על מנת להחליט אם ניתן להיגמל מהקטטר.

דליפת שתן קבועה

Continuous Incontinence - דליפת שתן המתרחשת באופן קבוע ללא קשר לפעילות, תחושות או מילוי יתר. זהו אחד המצבים הקשים ביותר של דליפת שתן לא רצונית. מצב זה נגרם מחוסר תפקוד מלא של הסוגר השופכתי (urethral sphincter) או ממצבים של קשר פתולוגי בין מערכת השתן התחתונה לנרתיק (נצור או fistulae). מצבים אלו דורשים אבחון מדויק של הפתולוגיה ובד"כ תיקון ניתוחי של הבעיה.

מאמר - צניחת אברי האגן

צניחת אברי האגן

צניחת אברי האגן מתייחסת לבלט של קירות הנרתיק. בלט זה יכול להיות בתוך הנרתיק, או לחלופין הבלט יכול לצאת מפתח הנרתיק כלפי חוץ. המיקום האנטומי של הבלט מגדיר את הגדרת הצניחה. כך אנו מבחינים בצניחת הרחם, צניחת השלפוחית (ציסטוצלה), בלט הרקטום (רקטוצלה) או בלט של מעי דק (אנטוצלה).

הגורמים לצניחת אברי האגן הם מגוונים וקשורים בעיקר לתהליך הלידה. בין הגורמים הבולטים נמנים - מספר רב של לידות, לידות ממושכות, לידת עוברים במשקל גבוה, או קרעים שנוצרו ברצפת האגן במהלך הלידה.

גורמים נוספים לצניחת אברי האגן שאינם קשורים לתהליך הלידה, כוללים שינויים הורמונליים (גיל המעבר), הפעלת לחץ תוך בטני מוגבר (לדוגמא: שיעול כרוני) או משלח יד הקשור בהרמת משקלים גבוהים. סיבה נוספת היא נטייה של נשים עם בעיות בחוזק רקמת החיבור לפתח צניחת אברי האגן. נשים אלו סובלות גם משברים (הרניות) בדופן הבטן או בטבור. לגנטיקה יש גם משקל בהתפתחות של צניחת אברי האגן, ונשים מגזע לבן סובלות יותר מתופעות של צניחת אברי האגן לעומת נשים ממוצא אפרו – אמריקאי.

צניחת הרחם

הסימפטומים המתלווים לצניחת רחם כוללים תחושת אי נוחות בנרתיק, כאבי גב, הפרעות בהשתנה, הפרעה בקיום יחסי מין, דימום והפרשות נרתיקיות וקושי בהתרוקנות הצואה.

הגוש היוצא מהנרתיק יכול להיות במצב שבו מבחינים בצוואר הרחם או אף גוף הרחם הבולטים מחוץ לפתח הנרתיק. פעמים רבות מתלווה לצניחת הרחם גם צניחה של שלפוחית השתן (ציסטוצלה) או בליטה של הרקטום לנרתיק (רקטוצלה).

מצב מיוחד המקביל לצניחת רחם הוא צניחה של כיפת הנרתיק, וקורה לאחר כריתת רחם. במקרים אלו נחלשת התמיכה באזור של הנרתיק שהיה קשור לצוואר הרחם, והנרתיק מתהפך כלפי חוץ. צניחה קלה של כיפת נרתיק יכולה להיות לתוך הנרתיק עצמו, אך במצבים חמורים יותר כיפת הנרתיק מתחילה לבלוט מחוץ לפתח הנרתיק. הסימנים הקליניים דומים מאד למצב של צניחת הרחם.

תמונה 12

צניחת השלפוחית (ציסטוצלה)

צניחת שלפוחית השתן מופיעה בגלל סיבות דומות לצניחת הרחם. התמיכה בשלפוחית נפגמת והיא מתחילה ללחוץ על קיר הנרתיק הקדמי, כך שנוצר בלט דרך קיר זה. הסימפטומים העיקריים של ציסטוצלה כוללים תחושת כובד בנרתיק, הרגשת גוש היוצא מהנרתיק ולעיתים אף מבחינים בשלפוחית הבולטת מחוץ לנרתיק. בנוסף מאופיין מצב זה בקושי והיסוס במתן שתן, תחושת שארית שתן בסיום השתנה ואף דליפת שתן לא רצונית.

תמונה 13

בלט הרקטום לנרתיק (רקטוצלה)

רקטוצלה נגרם מחולשה של התמיכה ברקטום , וקיר הרקטום הקדמי מתחיל לבלוט דרך הקיר האחורי של הנרתיק. הסימפטומים העיקריים של רקטוצלה כוללים תחושת כובד בנרתיק, הרגשת גוש היוצא מהנרתיק ולעיתים אף מבחינים בקיר האחורי של הנרתיק הבולט מחוץ לנרתיק. בנוסף מאופיין מצב זה לעיתים בקושי בהתרוקנות הצואה, ותחושת חוסר התרוקנות לאחר פעולת מעיים. במקרים קיצוניים יש צורך בהחדרת הרקטוצלה חזרה לנרתיק ע"מ לאפשר פעולת מעיים.

בלט מעי דק לנרתיק (אנטרוצלה)

אנטרוצלה הוא שק פריטונאום (קרום הצפק) המכיל בד"כ לולאות מעי דק ובולט דרך אחד מקירות הנרתיק. הסימפטומים העיקריים של אנטרוצלה כוללים תחושת כובד בנרתיק, הרגשת גוש היוצא מהנרתיק ולעיתים אף מבחינים בקיר הנרתיק הבולט מחוץ לנרתיק (בד"כ הקיר האחורי). מיקום האנטרוצלה יכול להיות בקיר הקדמי של הנרתיק, בקיר האחורי או בכיפת הנרתיק. מיקום האנטרוצלה השכיח ביותר הוא של הקיר האחורי.

טיפולים לצניחת אברי האגן

טבעות (Pessary)

מתקנים תוך נרתיקיים המותאמים ע"פ גודל וצורה לנרתיק. הטבעות נשארות בנרתיק למשך תקופה ממושכת (מספר שבועות) ומונעות את הצניחה של אברי האגן. אישה שהותאמה לה טבעת צריכה לעבור ביקורת של רופא נשים מידי 2-3 חודשים לבדיקת תקינות הנרתיק והחלפת הטבעת.

תמונה 14

קיים מיגוון רחב של טבעות וכן גדלים שונים , ויש להתאים את הטבעת המתאימה לכל מקרה.

תמונה 15

ניתוחים

ניתוחים לתיקון צניחה של אברי האגן יכולים להתבצע בגישה נרתיקית , דרך הבטן או בלפרוסקופיה. מרבית הניתוחים מתבצעים דרך הנרתיק, כיוון שמרבית האוכלוסייה הנזקקת לניתוחים אלו הן נשים מבוגרות, המתאוששות בקלות יחסית מניתוחים וגינליים.

תיקון לצניחת רחם

כאשר הרחם צנוח בצורה משמעותית ופריון האישה אינו רלבנטי – הטיפול הכירורגי בד"כ יכלול כריתת הרחם בגישה נרתיקית וקיבוע כיפת הנרתיק.

כריתת רחם בגישה נרתיקית – ניתוח המתבצע בהרדמה אזורית או כללית, ואינו משאיר כלל צלקות בבטן. הניתוח הוא מהיר עם איבוד דם מינימלי ונחשב לשיטה הכירורגית הבטוחה ביותר לכריתת רחם מבחינת תחלואה והתאוששות לאחר הניתוח.

במידה והאישה מעוניינת בפריון, הטיפול הכירורגי יתבסס על הרמת הרחם ושימורו.

הרמת הרחם יכולה להתבצע בגישה נרתיקית, בטנית או בגישה לפרוסקופית. הרמת הרחם בניתוח וכניסה להריון לאחר מכן, מחייב את האישה ללדת בניתוח קיסרי.

תיקון לצניחת השלפוחית (ציסטוצלה)

הרמת השלפוחית בגישה נרתיקית – ניתוח הנעשה בהרדמה אזורית או מקומית. בניתוח נעשית הרמת השלפוחית באמצעות תפרים המושמים בין השלפוחית לנרתיק (ראה ציור מצ"ב). הניתוח מצריך אשפוז קצר של 1-2 ימים, וניתן לחזור לחיי שיגרה באופן מהיר (מספר ימים).

תמונה 16

תיקון בלט הרקטום לנרתיק (רקטוצלה)

תיקון רקטוצלה בגישה נרתיקית - ניתוח הנעשה בהרדמה אזורית או מקומית. בניתוח נעשית דחיקה של הרקטום מהנרתיק באמצעות תפרים המושמים בין הרקטום לנרתיק (ראה ציור מצ"ב). הניתוח מצריך אשפוז קצר של 1-2 ימים, וניתן לחזור לחיי שיגרה באופן מהיר (מספר ימים). יש חשיבות בריכוך הצואה לאחר ניתוח מסוג זה ע"מ למנוע לחצים על אזור הצלקת.

תמונה 17

תיקון אנטרוצלה / צניחה של כיפת הנרתיק בגישה לדנית

תיקון בגישה נרתיקית – ניתוח הנעשה בהרדמה אזורית או כללית, ומאפשר חזרה מהירה לחיי השיגרה. במהלך הניתוח נעשה חתך בנרתיק והגדרת שק האנטרוצלה הבולט לנרתיק. לאחר מכן מתבצעת כניסה לחלל הבטן דרך הנרתיק ע"מ לסגור את שק האנטרוצלה. השלב האחרון בניתוח הוא קיבוע כיפת הנרתיק, המתבצע לליגמנטים האוטרו – סקרליים או לליגמנט הסקרו – ספינלי.

תיקון צניחת כיפת הנרתיק בגישה בטנית

תיקון בגישה בטינית – הניתוח נעשה בהרדמה אזורית או כללית, ומחייב תקופת התאוששות של כחודש ימים. זהו הניתוח המוצלח ביותר לטווח ארוך לתיקון צניחה של כיפת הנרתיק, ולכן מתאים בד"כ לנשים צעירות או לניתוחים חוזרים של צניחת כיפת הנרתיק. במהלך הניתוח מושתלת רשת לכיפת הנרתיק, ומקובעת אל סחוס על עמוד השדרה (ראה ציור מצ"ב). בצורה זו מתקבל קיבוע יציב ואורך טווח לכיפת הנרתיק. כיוון שזהו ניתוח ביטני, הניתוח כרות גם בתחלואה גבוהה יותר בהשוואה לניתוחים הוגינליים.

תמונה 18

תיקון בגישה לפרוסקופית – בעשור האחרון מתבצע הניתוח הנ"ל בגישה לפרוסקופית, עובדה המאפשרת תקופת התאוששות מהירה יותר מהניתוח.

השתלת רשת לצניחת קירות הנרתיק

בגלל נטייה לחזרה של צניחת קירות הנרתיק לאחר ניתוח להרמת השלפוחית או תיקון רקטוצלה, הוחל בשנים האחרונות להשתמש ברשתות לצורך תיקון של צניחת קירות הנרתיק. הרשתות באות לחזק את רקמת החיבור החלשה של החולה, שבגללה נוצרה הצניחה, ובכך להפחית את סיכויי החזרה של הצניחה. הרשתות נכנסו לשימוש שיגרתי בתיקון של בקעים בקיר הבטן. כיוון שמנגנון הפגיעה בצניחת אברי האגן דומה לזה של שברים בדופן הבטן (הרניה), הגיוני היה לאמץ את שיטת הרשתות גם לכירורגיה של רצפת האגן.

לכן פותחו רשתות מיוחדות המתאימות לעבודה דרך הנרתיק, וחברות שונות למוצרים כירורגיים החלו בפיתוח ויצור של מערכות מסחריות של רשתות עם המוליכים המתאימים לצורך השתלתם. כך נולדו המערכות הקיימות לתיקון לדני של צניחת קירות הנרתיק. שתלים אלו עשויים מחומרים סינטטיים או ביולוגים, ומטרתם להפחית את שיעורי החזרה של הצניחה.

הערכות המכילות רשת ואליה מחוברות רצועות לקיבוע הרשת, וכן המחטים המתאימות להשתלת הרשת. בארץ קיימות ערכות של מספר חברות, שהשכיחות שבהן הן של חב' AMS ושל חב' Johnson & Johnson . הערכות של חב' AMS קרויות Perigee ו – Apogee ויתרונם בכך שמספקים את השתלים וכן את המחטים המתאימות להחדרת השתלים. לתיקון הקיר הקדמי משתמשים בגישה דרך הממברנה האובטורטורית בשתי נקודות בכל צד (הדגמה של מעבר המחט הראשונה נמצאת בתמונה הבאה).

תמונה 19

תמונה 20

לתיקון הקיר האחורי משתמשים בהחדרת מוליך דרך ה – Ischiorectal fossa עד קרוב ל – Ischiac spine . הערכה לתיקון הקיר האחורי קרויה Apogee ומופיעה בציור הבא.

תמונה 21

רשת Perigeeמונחת מתחת לשלפוחית לאחר מעבר הרצועות ב – 4 נקודות.

בסיום מעברי המחטים- הרשת יושבת לתמיכה בבסיס השלפוחית, כפי שמודגם בציור הבא

תמונה 22

חברות שונות משווקות את השתלים של הרשתות בשמות שונים – כך - חברת Johnson & Johnson פיתחה מערכת שתלים הקרויה Prolift , המכילה ערכה לתיקון של הקיר הקדמי של הנרתיק, הקיר האחורי או תיקון מלא של צניחה שלמה של קירות הנרתיק . השתל מורכב מרשת לא צפופה של Polypropilene ומושתלת באמצעות דוקרנים החודרים ל – Ischiorectal Fossa בתיקון אחורי או דרך ה – Obturator Membrane בתיקון קדמי. חברת AMS פיתחה מערכת שתלים הקורייה – Perigee ו – Apogee , וחברת Bard פיתחה את מערכת השתלים הקרוייה Avulta . קיימים עקרונות דומים של ההשתלה בכל המערכות שהוזכרו, וקיימים הבדלים מסויימים באופי הרשתות.

תמונה 23

תמונה 24

דיווחים ראשוניים על השימוש ברשתות לתיקונים של צניחת קירות הנרתיק הראו ירידה משמעותית של שיעורי החזרה של צניחות הנרתיק לאחר שימוש בשתלים, בעיקר בשימוש בשתלים סינטטיים לא נספגים. קיים חוסר עבודות פרוספקטיביות לבחינת יעילות הטכניקות החדשות והחומרים החדשים המצויים בשוק, אך ברור שהם יתפסו נתח חשוב בכירורגיה זו בעתיד, בעיקר במקרים של ניתוחים חוזרים. ההוריה לשימוש בשתלים בניתוחים לדניים עדיין לא ברור, בין אם נמצאים בשימוש במקרים חוזרים או בנשים עם גורמי סיכון ידועים. בנוסף עדיין לא נמצאה הרשת האידיאלית, וקיימת מחלוקת בין העוסקים בתחום זה אם להשתמש ברשתות לא נספגות – סינטטיות, רשתות ממקור ביולוגי או רשתות מורכבות (הכוללות מרכיב סינטטי וביולוגי). לפיכך יש לבחור בקפידה רבה את ההוריות לשימוש ברשתות, ולהסביר לכל חולה את מגבלות הידע בשימוש ברשתות, ובעיקר את סיבוכי הארוזיות שיכולות להיווצר משימוש זה.

הרשת של Prolift לתיקון מלא של צניחת קירות הנרתיק

צור קשר

ד"ר אלקלעי מקבל לייעוץ במרפאתו ברחוב בזל 46 בתל אביב.

טלפון לקביעת תור: 052-6666431

רוצה להתייעץ עם מומחים בוידאו? לחץ כאן